Fraudes em Planos de Saúde: Reembolsos Recorde Levantam Suspeitas e Desencadeiam Ofensiva Antifraude

No ano de 2022, os planos de saúde tiveram um aumento significativo no reembolso de despesas médicas aos usuários. Esse valor foi muito maior do que o registrado em 2021 e 2020. O setor de saúde suplementar suspeita que esse aumento esteja relacionado a fraudes. Por isso, as empresas estão buscando criar mecanismos para combater esses golpes aplicados contra o sistema.

Representantes da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) apresentaram dados que indicam que as fraudes estão ligadas a eventos assistenciais. O reembolso deveria acompanhar a variação desses eventos, mas o aumento dos reembolsos foi 34% maior do que o aumento das despesas assistenciais em geral. Acredita-se que grande parte das fraudes ocorra nessa diferença.

As fraudes no sistema de saúde estão se aprimorando e não se limitam mais aos planos individuais, afetando também os planos coletivos. Há casos de prestadores não credenciados que enganam os segurados, cometendo crimes graves como lavagem de dinheiro e ocultação do real depositante.

A tecnologia desempenha um papel crítico nas fraudes financeiras, onde empresas se passam por fintechs e emitem comprovantes bancários falsos para induzir as seguradoras a liberar o reembolso. Para combater essas práticas fraudulentas, a FenaSaúde criou um departamento específico e lançou uma campanha informativa. Além disso, foi apresentada uma denúncia ao Ministério Público de São Paulo contra uma rede de empresas de fachada que realizavam pedidos de reembolso fraudulentos no valor de R$ 40 milhões.

As principais formas de fraude incluem pedidos de exames desnecessários ou em excesso, retorno de consultas, procedimentos com códigos diferentes dos realizados, internações falsas ou desnecessárias em UTIs, internações prolongadas e custos de materiais superfaturados.

O seminário também discutiu a judicialização de questões relacionadas à saúde, com um grande número de processos em andamento. As principais demandas envolvem o uso de medicamentos e o acesso à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) conta com o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário para a Saúde (Nat-Jus) para embasar as decisões relacionadas a essas questões.