Plano de saúde e doença preexistente

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário deve declarar se possuí ou não alguma doença preexistente.

Em virtude das maiores dúvidas acerca do assunto, explicaremos o que são as doenças preexistentes, quais são as mais comuns e as regras para contratação de plano de saúde nesses casos.

O que é doença preexistente?

As doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário já tinha ciência que possuía ao contratar um plano de saúde.

Segundo a Agência Nacional da Saúde (ANS), é dever do usuário informar na Declaração de Saúde se ele ou seus dependentes são portadores de alguma doença preexistente, ou seja, de alguma doença a qual já tenham conhecimento.

Se ao contratar o plano, o beneficiário ainda não tiver recebido um diagnóstico, a doença não se enquadra como preexistente.

Porém, se for comprovado que o beneficiário tinha conhecimento da doença e mesmo assim omitiu, será caracterizado fraude.

Quando a fraude é constatada, a operadora tem o direito realizar a suspensão ou rescisão do contrato.

O que é Declaração de Saúde?

É um formulário elaborado pela operadora para saber e registrar se o beneficiário (e seus dependentes, quando houver) é portador de alguma doença que já tenha conhecimento.

Entretanto, a ANS determina que a Declaração de Saúde faça referência somente a doenças ou lesões que o consumidor saiba ser portador.

Dessa forma, é ilegal inserir perguntas sobre uso de medicamentos e sintomas.

A Declaração de Saúde deve ainda ser elaborada com uma linguagem simples, sem uso de termos técnicos ou científicos.

Se for da vontade do consumidor, o mesmo poderá ser orientado por um médico indicado pela operadora, sem nenhum custo adicional.

Fraude:

Ao contratar o plano de saúde é uma obrigação do consumidor declarar suas doenças preexistentes quando solicitado através da Declaração de Saúde.

A omissão de uma doença preexistente é caracterizada como fraude, podendo acarretar na suspensão ou rescisão do contrato.

Porém se ao ser comunicado, o consumidor não concordar com a alegação de fraude  a operadora deverá enviar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação.

Enquanto não sair o resultado do julgamento, a operadora fica impedida de suspender os serviços ou rescindir o contrato.

É papel da operadora comprovar que o consumidor sabia da doença no momento da contratação do plano de saúde.

Se a fraude for reconhecida pela ANS, o consumidor ficará responsável por arcar com todos os custos com a doença ou lesão preexistente desde a alegação da operadora.

Perícia:

A operadora pode realizar um procedimento investigativo com o objetivo de avaliar o estado de saúde física e mental do consumidor.

A perícia ou qualquer tipo de exame pode ser feito pela operadora para ajudar a detectar doenças ou lesões preexistentes.

Mas caso a perícia seja feita, a operadora não poderá alegar fraude posteriormente.

Quem tem doença preexistente pode contratar plano de saúde?

Sim, destacando que nenhuma operadora negar a adesão a um consumidor que seja portador de alguma doença preexistente.

Ou seja, a lei determina que nenhuma pessoa com doença preexistente tenha um plano de saúde negado só por ser portador da doença.

Entretanto, as operadoras têm o direito de estabelecer carências de até 24 meses (maiores do que para indivíduos sem nenhuma doença).

Opções para quem tem doença preexistente:

As operadoras de saúde são obrigadas a oferecer duas opções para portadores de doenças preexistentes:

Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

Cobertura Parcial Temporária:

É um prazo estabelecido em contratado que pode chegar até 24 meses.

Nesse período, o consumidor não terá cobertura para as doenças ou lesões preexistentes que foram declaradas.

Dentro dos 24 meses a operadora pode suspender a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.

Consultas e exames para as doenças ou lesões que foram declaradas serão cobertos pela operadora de acordo com o tipo de plano contratado, após o prazo de carência.

Depois dos 24 meses de contrato torna-se integral a cobertura prevista em contrato.

Desde 2001 é dever da operadora especificar todos os procedimentos de alta complexidade que serão suspensos durante os primeiros 24 meses.

Agravo:

Opção onde o contratante pode ser atendido mesmo nesses casos sem a carência de dois anos: basta pagar um valor adicional.

Doenças preexistentes mais comuns:

• Anemia;
• Hérnia;
• Hipertensão;
• Câncer;
• Doenças Cardíacas (Arritmia, Infarto, Insuficiência Cardíaca, Sopro no Coração e etc).